案例19 金达公司与保险公司保险合同纠纷案

基本案情：

2012年7月16日，金达公司为其一辆重型罐式货车在保险公司投保了死亡伤残赔偿限额11万元、医疗费用赔偿限额1万元的机动车交通事故强制保险和50万元不计免赔的第三者责任保险，保险期限为一年。2013年4月22日16时20分许，金达公司张某驾驶该车转弯时发生侧翻，碾压到廖某驾驶的摩托车，造成两车受损，廖某当场死亡，二摩乘客胡某受伤的重大交通事故。交警部门认定由张某承担全部责任。廖某家属与与金达公司在交警等部门协调下，由金达公司一次性赔偿廖某家属死亡赔偿金、丧葬费等各项赔偿费用XX万元。胡某住院30天后，与金达公司和解，由金达公司一次性赔偿胡某医疗费、误工费等各项赔偿费用23351元。金达公司付清事故赔偿费用，向保险公司办理保险理赔，应保险公司要求在提交理赔材料的同时，在两份空白机动车保险人员伤亡费用清单（分别用于计算死者和伤者的赔偿费用）、一份空白赔付结案协议上盖章。保险公司经省公司核准，按2011年城镇居民人均可支配收入的标准计算死亡赔偿金，赔偿了部分交通费、住宿费、伙食费、误工费,拒绝承担死者家属（父母）的精神抚慰金、赡养费等。赔偿伤者胡某各项费用中的9096.10元。金达公司认为理赔金额太少，依据保险合同的仲裁条款约定，申请仲裁。

本案原告承办律师：江西配德律师事务所沈润明律师。

金达公司向某仲裁委申请仲裁，请求：一、裁决由被申请人在机动车交通事故强制保险范围内立即优先向申请人支付已由申请人垫付的精神损害抚慰金、赡养费等死亡伤残赔偿限额的保险理赔款110000元及医疗费用赔偿限额的保险理赔款1万元。二、由被申请人在商业保险范围内向申请人支付已由申请人垫付的交强险范围之外的死亡赔偿金、丧葬费、扶养费等各项未获得理赔的保险理赔款107057元。两项合计：227057元。三、本案仲裁费及其它一切费用由被申请人承担。

保险公司辩称：1、申请人与被申请人就改期交通事故的保险理赔事宜已达成赔偿协议，被申请人已按双方签订的礼品协议履行完赔付义务。2、申请人在仲裁请求中所主张的费用与实际支付的各项赔偿费用不相符合，且申请人所主张的理赔款无事实和法律依据。3、本案仲裁费用依照双方签订的保险合同，应由申请人自行承担。

本案争议焦点：一是《赔付结案协议书》是否成立；二是如《赔付结案协议书》不成立，被申请人的理赔金额应为多少。

申请人代理人沈润明律师在庭审中的主要辩论观点：

一、申请人就本案事故车辆已向被申请人分别投保了交强险和商业三者险，本案交通事故属于保险责任事故。对此，被申请人也没有异议。二、本次交通事故发生后，申请人与第三者死者廖某家属、伤者胡某分别在交警等有关部门协调下，达成了调解协议，申请人并已全额支付了调解协议项下的全部赔偿款项。三、在申请人已向第三者死者廖某家属赔偿死亡精神抚慰金、被扶养人生活费后，被申请人应优先在交强险中支付申请人已赔偿的死亡精神抚慰金、被扶养人生活费，死亡赔偿金应按照支付该赔偿费用时的上一年度即2012年城镇居民人均可支配收入的标准计算，以及其他不足部分在商业第三者责任保险的责任限额内予以支付。四、申请人在已支付第三者伤者胡涛医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费等23351元的赔偿费用后，被申请人应在交强险10000元的医疗费用赔偿限额内优先支付第三者伤者胡涛的医疗费，不足赔偿的部分的医各项合理费用，应在商业第三者责任保险的责任限额内予以赔偿。五、被申请人以交强险、三者险的免责条款已向申请人履行了告知说明的义务，据此主张免责，没有事实和法律依据；被申请人并未履行合同免责条款提示和说明义务，且该免责条款因违反法律强制性规定而无效；六、被申请人辩称与申请人达成了赔付结案协议，认可了被申请人的赔付总金额，没有事实和法律依据，申请人提交盖章的空白费用清单和赔付结案协议书，只是同意被申请人先行赔付，双方并未就该赔付结案协议书的赔付金额达成一致的真实意思表示，该《赔付结案协议书》并未成立，更不能生效。

案件仲裁理由和结果：

仲裁庭经不开庭审理认为：一、申请人于2013年7月23日在空白赔付协议书中盖章，被申请人于2013年7月30日才确定具体的理赔金额，申请人盖章之时，不可能知道被申请人的具体理赔金额，协议书的核心内容即赔付金额并没有确定，双方也不可能就赔付金额达成一致的真实意思表示。认为《赔付结案协议书》不成立。二、被申请人应承担的理赔责任有：1、廖某的丧葬费17027.50元；2、廖某的死亡赔偿金397200元（保险公司只核准赔偿349900元）；3、廖某的交通费、住宿费、伙食费、误工费共5000元（保险公司只核准赔偿257.76元）；4、廖某的精神抚慰金40000元（保险公司未核准赔偿）；5、胡某的医疗费用、误工费、护理费、交通费、伙食费、营养费共计13342元（保险公司只核准赔偿9096.10元）。三、关于申请人主张廖某父母扶养费10余万元。认为伤者廖某父母分别为48周岁、43周岁，尚未丧失劳动能力，不属于被抚养人的范围，不予支持。四、关于仲裁费用承担。认为保险合同约定保险公司不承担仲裁费用的约定违反法律规定，属无效条款。裁定仲裁费用依法分担。

本案的关键问题：

一、《赔付结案协议书》是否成立，这关系到本案申请人（被保险人）的仲裁请求是否因签订《赔付结案协议书》而达到保险赔付结案的问题。实践中，被保险人在与受害人达成调解协议，并已履行赔偿款支付业务后，在向保险公司理赔时，保险公司会要求被保险人在空白的《机动车保险人员伤亡费用清单》、《赔付结案协议》上签字盖章，这就为保险公司按其单方意思进行理赔埋下伏笔，迫使被保险人接受其理赔金额。

对此，沈律师特别建议：如果被保险人要在该清单及赔付结案协议书上签字盖章时，就要注明“仅供保险公司先行理赔，理赔不足部分保留诉权。”或者干脆就不在该清单及赔付结案协议书上签字盖章。只要被保险人在提交理赔材料，保险公司就应在收到材料或者在一次性要求被保险人补充材料后60天内作出理赔。否则，属违约。

二、被申请人的理赔金额应为多少。其中，交通事故独生子的父母（父48周岁、母43周岁），是否丧失劳动能力，是否属于死者被扶养人的范围。如果答案是否定的，则在法律上主张扶养费，其法律依据不足。